HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP
MỤC TIÊU
1. Nêu được mục đích, cách thức của vấn đề ghi chép hồ sơ.
Bạn đang xem: Cách ghi phiếu theo dõi chức năng sống
2. Trình diễn được bí quyết ghi chép và bảo vệ hồ sơ căn bệnh nhân.
Hồ sơ bệnh nhân là các sách vở có tương quan đến quá trình điều trị của fan bệnh tại một khám đa khoa trong một thời gian, từng loại có nội dung và tầm đặc biệt riêng của nó. Hồ sơ được biên chép đầy đủ, chủ yếu xác, gồm hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và huấn luyện đạt kết quả cao, nó cũng hỗ trợ cho việc tấn công giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ. Vày vậy mỗi cán bộ y tế cần phải hiểu với thực hiện xuất sắc việc thực hiện và ghi chép hồ nước sơ.
1. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN TẮC CHUNG
1.1. Mục đích
- giao hàng chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt.
- Theo dõi tình tiết của người bệnh và dự đoán những biến chứng.
- Theo dõi quá trình điều trị được liên tiếp nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị cùng phòng bệnh.
- Giúp câu hỏi thống kê, phân tích khoa học và công tác huấn luyện.
- Đánh giá unique điều trị, lòng tin trách nhiệm, năng lực của cán bộ.
- quan sát và theo dõi về hành chính và pháp lý.
1.2. Phép tắc chung
Tất cả hồ sơ buộc phải ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ dàng xem. Mỗi căn bệnh viện rất có thể có những qui định riêng mà lại đều buộc phải tuân theo những bề ngoài chung:
1.2.1. Nguyên tắc thực hiện và ghi chép hồ sơ
- tất cả các title trong hồ sơ dịch nhân phải được ghi chép chủ yếu xác, hoàn hảo (họ tên căn bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị,...).
- Chỉ ghi vào làm hồ sơ những công việc điều trị chăm lo thuốc men do bao gồm mình thực hiện. Chỉ coppy những chỉ định sử dụng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ nước sơ dịch nhân.
- tất cả các thông số theo dõi yêu cầu được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hằng ngày, trình bày tình
trạng người mắc bệnh càng rõ ràng càng tốt. Ko ghi hầu như câu văn bình thường chung (bình thường, không có gì phàn nàn,...). Cần phải có những nhấn xét, so sánh về sự tiến triển của bệnh nhân sáng, chiều, vào ngày.
Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần phải có phiếu theo dõi đặc trưng liên tục trong cả 24 giờ.
- Chỉ dùng cam kết hiệu chữ viết tắt đa dạng khi thật yêu cầu thiết.
- Bệnh hiền khô chối sự chăm lo cần ghi rõ tại sao từ chối. Người bệnh mổ xuất xắc làm những thủ thuật phải bao gồm giấy khẳng định của người mắc bệnh hoặc thân nhân, tất cả chữ cam kết ghi rõ bọn họ tên cùng địa chỉ.
1.2.2. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ
- vào trường hợp phải ghi chép lại làm hồ sơ (do bị hỏng, rách,...) buộc phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo an toàn tính phù hợp pháp.
- hồ nước sơ căn bệnh nhân đề xuất được bảo quản chu đáo, không nhằm lẫn lộn, thất lạc, quán triệt bệnh nhân từ bỏ xem hồ nước sơ với biết các điều kín chuyên môn.
- Khi người bị bệnh xuất viện, hồ sơ bệnh dịch nhân đề xuất được trả chỉnh không thiếu và gửi về phòng kế hoạch tổng thích hợp của bệnh viện để lưu giữ trữ.
2. CÁC LOẠI HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP ĐIỀU DƯỠNG
2.1. Những loại hồ sơ căn bệnh nhân
- căn bệnh án.
- Bảng theo dõi căn bệnh nhân.
- mẫu mã bảng kế hoạch chuyên sóc.
- những loại phiếu quan sát và theo dõi khác.
2.2. Giải pháp theo dõi cùng ghi chép
2.2.1. Dịch án
- bệnh tật là hồ sơ trình độ chuyên môn chủ yếu của dịch nhân qua đó thầy thuốc rất có thể hiểu được về yếu tố hoàn cảnh gia đình, thực trạng tư tưởng, căn bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, sự tình tiết bệnh tình của bệnh nhân.
- dịch án gồm 2 phần chính sau:
+ Phần hành chính: họ tên, tuổi bệnh nhân, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, khu vực ở, showroom cơ quan, họ tên người thân trong gia đình và địa chỉ khi đề xuất liên lạc, số hồ nước sơ.
+ Phần siêng môn: bác sĩ ghi chép.
2.2.2. Bảng quan sát và theo dõi mạch, nhiệt độ độ
Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm lo bệnh nhân hoặc kế hoạch chuyên sóc.
- thủ tục hành chính:
Điều dưỡng viên khi chào đón bệnh nhân vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một bảng quan sát và theo dõi mạch, nhiệt, bạn điều dưỡng phải ghi rất đầy đủ vào những phần: dịch viện, khoa, phòng, giường, bọn họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.
- giải pháp ghi cùng kẻ trên bảng:
+ Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều.
+ Mạch: dùng ký kết hiệu lốt chấm red color (• ) bên trên biểu đồ, đường nối giao động giữa hai lần đo mạch dùng bút màu đỏ.
+ sức nóng độ: dùng cam kết hiệu lốt chấm xanh (• ) bên trên biểu đồ, mặt đường nối dao động giữa nhì lần đo nhiệt độ dùng cây bút màu xanh.
+ Nhịp thở, ngày tiết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.
+ các theo dõi khác: ghi vào 6 cái trống bên dưới biểu đồ mạch, sức nóng tuỳ theo y lệnh quan sát và theo dõi và tính chất bệnh nhân cơ mà ghi rõ thêm.
+ Điều dưỡng viên ký kết tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên.
+ không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.
Lưu ý: kế bên những thông số kỹ thuật theo dõi vào bảng, trong những trường hợp đề nghị thiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh dịch nhân đề nghị mô tả vào bệnh án những vệt hiệu, triệu chứng, những tình tiết bất hay hoặc hiểu rõ thêm các thông số kỹ thuật đã ghi trong bảng.
2.2.3. Phiếu theo dõi và chăm sóc bệnh nhân
- cần sử dụng cho toàn bộ các bệnh nhân nằm viện (trừ người bệnh hộ lý cấp cho I, II).
- Ghi rất đầy đủ và rõ vào những phần: bệnh dịch viện, khoa, phòng, giường, bọn họ tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, chẩn đoán.
- Khi quan tâm bệnh nhân buộc phải ghi ngày, giờ đồng hồ rõ ràng.
- Ghi toàn bộ các diễn biến bất thường xuyên của dịch nhân trong ngày (24giờ).
- Ghi rõ giải pháp xử trí và chăm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra.
- Sau khi chăm lo bệnh nhân đề xuất ghi tên bạn thực hiện.
2.2.4. Bảng kế hoạch âu yếm bệnh nhân (dùng cho người bị bệnh hộ lý cấp cho I, II)
- Ghi rõ, không thiếu thốn vào các mục: bệnh dịch viện, khoa, phòng, giường, bọn họ tên dịch nhân, tuổi, giới tính, chẩn đoán.
- Cột ngày, giờ: ghi ngày, tiếng rõ ràng.
- Cột kế hoạch chuyên sóc: người điều dưỡng phải tạo lập ra kế hoạch tiến hành trên bệnh nhân dựa vào nhận định ban đầu, lập chiến lược theo thiết bị tự ưu tiên (nặng trước vơi sau).
- Cột thực hiện kế hoạch: đánh dấu tất cả hành động quan tâm và xử trí của tín đồ điều dưỡng so với bệnh nhân.
- Cột đánh giá: lưu lại tình trạng bệnh dịch tại thời khắc đánh giá, có phù hợp với chiến lược và mục tiêu chăm lo không. Nếu công dụng chưa xuất sắc phải coi lại planer và mục tiêu quan tâm bệnh nhân.
3. BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN
- Trong thời hạn bệnh nhân điều trị, hồ nước sơ bệnh nhân đề nghị được giữ lại gìn cẩn thận, sạch sẽ, đầy đủ, bố trí theo trang bị tự không nhằm thất lạc, nhầm lẫn yêu cầu dán lại theo cách thức và được nhằm trong một cặp hồ sơ riêng có ghi rõ họ tên tuổi căn bệnh nhân, số giường, phòng, khoa.
- không để người mắc bệnh tự xem hồ sơ của bản thân với của người khác.
- nên giữ kín về tình hình bệnh tật và phần nhiều điều có đặc thù riêng bốn của căn bệnh nhân.
- sau thời điểm làm dứt thủ tục xuất viện phải giữ đầy đủ hồ sơ bệnh tật của người bệnh về phòng chiến lược để lưu giữ trữ.
BỆNH VIỆN..............................Khoa..............
Phòng......................................Giường.............
PHIẾU THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
Họ tên căn bệnh nhân..............................Tuổi..........Giới
Chẩn đoán.....................................................
BỆNH VIỆN ............... Khoa ......................... Phòng...................Giường....................... BẢNG THEO DÕI MẠCH, NHIỆT ĐỘ Họ tên bệnh nhân ..................................Tuổi .......... Giới Chẩn đoán ........................................................
EBOOK - SÁCH ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG NHU CẦU CƠ BẢN CỦA con NGƯỜI HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN VÔ KHUẨN - TIỆT KHUẨN CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH mang đến BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC PHƯƠNG PHÁP VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN KỸ NĂNG GIAO TIẾP CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN GIỚI TÍNH CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN HỆ TIẾT NIỆU CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN Ở HỆ TIÊU HOÁ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN lúc ĐAU CHĂM SÓC RỐI LOẠN GIẤC NGỦ CÁC TƯ THẾ NGHỈ NGƠI TRỊ LIỆU CHĂM SÓC CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA CƠ THỂ ĐO DẤU HIỆU SỐNG KỸ THUẬT TIÊM THUỐC QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG THÔNG TIỂU THỤT THÁO PHƯƠNG PHÁP CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGỪNG HÔ HẤP, NGỪNG TUẦN HOÀN RỬA TAY NGOẠI KHOA (SCRUBBING) MẶC ÁO VÀ với GĂNG TAY VÔ TRÙNG (GOWNING and CLOSED GLOVING) KỸ THUẬT BĂNG BÓ RỬA TAY THƯỜNG QUY nạm BĂNG, RỬA VẾT THƯƠNG ỐNG DẪN LƯU CÁCH LẤY MỘT SỐ BỆNH PHẨM ĐỂ LÀM XÉT NGHIỆM ĐẶT XÔNG DẠ DÀY - RỬA DẠ DÀY LIỆU PHÁP ÔXY TRỢ GIÚP THẦY THUỐC CHỌC DÒ TUỶ SỐNG, MÀNG BỤNG, MÀNG PHỔI VÀ MÀNG TIM ĐO LƯỢNG DỊCH VÀO - RA DỰ PHÒNG VÀ CHĂM SÓC LOÉT ÉP SƠ CỨU NẠN NHÂN BỊ ĐIỆN GIẬT SƠ CỨU BỆNH NHÂN BỊ TAI NẠN do NƯỚC SƠ CỨU NẠN NHÂN BỊ TAI NẠN vì chưng NHIỆT TRỢ GIÚP THẦY THUỐC ĐẶT CATHETER VÀ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN SƠ CỨU GÃY XƯƠNGTác giả: bộ Y tếChuyên ngành: bệnh viện Nhà xuất bản:Bộ Y tếNăm xuất bản:2014Trạng thái:Chờ xét duyệt Quyền truy hỏi cập: xã hội Tổ chức biên chép phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh và bình làm hồ sơ điều dưỡngĐẠI CƯƠNGHồ sơ người bệnh là các sách vở có liên quan đến quá trình điều trị của bạn bệnh trên một bệnh viện trong thời hạn nằm viện, mỗi loại tất cả nội dung và tầm đặc biệt riêng của nó. Hồ sơ được biên chép đầy đủ, bao gồm xác, bao gồm hệ thống để giúp đỡ cho công tác làm việc chẩn đoán, điều trị, chuyên sóc, nghiên cứu khoa học tập và đào tạo đạt công dụng cao, nó cũng hỗ trợ cho việc tiến công giá unique về điều trị, niềm tin trách nhiệm và kỹ năng của cán bộ. Vì vậy mỗi nhân viên y tế rất cần phải hiểu và thực hiện giỏi việc thực hiện và ghi chép hồ nước sơ. Trên quả đât ở các nước phạt triển, mọi người bệnh đều sở hữu hồ sơ quan sát và theo dõi điều chăm sóc riêng, tuy vậy song với hồ nước sơ bệnh án điều trị. Những thông tin trong hồ sơ điều dưỡng được tàng trữ theo hệ thống và được chưng sĩ tiếp tục sử dụng để hỗ trợ công tác điều trị, theo dõi mặt hàng ngày. Viện ghi chép của điều dưỡng trong hồ sơ bệnh tật tại Việt Nam cho tới thời điểm lúc này chưa thống tốt nhất được về nội dung, phương thức ghi chép, hàng ngày điều chăm sóc mất không ít thời gian trong câu hỏi ghi chép hồ sơ điều dưỡng. Tuy vậy những tin tức ghi chép trong hồ sơ chăm sóc hầu như ít đem đến giá trị, câu hỏi ghi chép với tính hình thức và đối phó. Trong những trường đào tạo điều dưỡng tại Việt Nam, của cả những trường đào tạo chuyên môn từ đh đến trung học, việc đào tạo, lý giải ghi chép hồ sơ điều dưỡng nói chung, biên chép phiếu chăm sóc nói riêng không được đầu tư, kể bao gồm cả mặt nội dung, thời gian và chưa xuất hiện sự thống tốt nhất về phương thức ghi chép. Tài liệu chăm sóc người dịch trong hồ nước sơ bệnh án gồm: Phiếu theo dõi tác dụng sống, phiếu quan tâm người bệnh và một số trong những biểu chủng loại khác theo quyết định số 4069/QĐ-BYT do cơ sở y tế quy định. Tài liệu âu yếm người bệnh dịch trong hồ sơ bệnh tật phải bảo vệ các yêu cầu: Ghi các thông tin về người bệnh đúng đắn và khách hàng quan với thống nhất thông tin về công tác âu yếm người bệnh lý của điều chăm sóc viên, bảo sanh viên cùng của chưng sĩ điều trị. Những biệt lập trong nhận định, quan sát và theo dõi và đánh giá tình trạng fan bệnh yêu cầu được kịp thời thương lượng và thống nhất một trong những người trực tiếp siêng sóc, điều trị fan bệnh. TẦM quan tiền TRỌNG VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA ĐIỀU DƯỠNG trong GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI, CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH.Tầm quan trọng của hồ sơ điều dưỡngCung cấp dẫn chứng pháp lý. Tài liệu tin tức giữa những thành viên vào đội, nhóm chăm lo và điều trị Cung cấp tài liệu nghiên cứu và phân tích y học và âu yếm NB. Cung cấp cho tài liệu học tập mang đến học sinh, sv y khoa, SVĐD. Bằng bệnh đánh giá vận động chăm sóc, ý thức trách nhiệm, tài năng của điều dưỡng. Trách nhiệm của điều dưỡng trong ghi chép phiếu theo dõi, âu yếm người bệnhThực hiện các quy chế cai quản lý, gìn giữ hồ sơ bệnh tật theo điều khoản tại Khoản 3 Điều 59 của luật pháp Khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế. Xem thêm: Tổng hợp các mẫu áo vest nữ hàn quốc không thể bỏ qua, áo vest nữ giá tốt tháng 3, 2023 Bảo mật tin tức trong hồ nước sơ bệnh án và phiếu quan tâm của tín đồ bệnh. Ghi chép hồ sơ điều dưỡng bảo đảm an toàn tính khách hàng quan, chủ yếu xác, tương đối đầy đủ và kịp thời cốt truyện bệnh và những can thiệp điều dưỡng. Sử dụng các dữ liệu tích lũy được về triệu chứng sức khoẻ tín đồ bệnh làm cơ sở để xây dựng chế độ và tạo dễ ợt cho việc âu yếm người bệnh. Nguyên tắc thông thường Tất cả hồ nước sơ nên ghi rõ ràng, chữ viết dễ dàng đọc, dễ xem. Mỗi dịch viện rất có thể có những mức sử dụng riêng nhưng mà đều phải tuân theo những vẻ ngoài chung. Nguyên tắc áp dụng và ghi chép làm hồ sơ Tất cả những tiêu đề trong hồ nước sơ buộc phải được ghi chép chủ yếu xác, hoàn chỉnh (họ tên fan bệnh, địa chỉ, khoa điều trị). Chỉ ghi vào hồ sơ những các bước điều trị chăm lo thuốc men do chủ yếu mình thực hiện. Chỉ xào nấu những chỉ định sử dụng thuốc và khám chữa của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ người bệnh. Tất cả các thông số theo dõi bắt buộc được ghi vào phiếu theo dõi bạn bệnh sản phẩm ngày, biểu đạt tình trạng tín đồ bệnh càng ví dụ càng tốt. Ko ghi hầu như câu văn phổ biến chung (bình thường, không tồn tại gì phàn nàn...). Cần có những nhận xét, so sánh về việc tiến triển của tín đồ bệnh sáng, chiều trong ngày. Người bệnh dịch nặng, người bệnh sau mổ cần phải có phiếu theo dõi đặc biệt quan trọng liên tục xuyên suốt 24 giờ. Chỉ dùng ký kết hiệu chữ viết tắt phổ biến khi thật đề nghị thiết. Người bệnh khước từ sự âu yếm cần ghi rõ nguyên nhân từ chối. Người bệnh mổ giỏi làm những thủ thuật phải bao gồm giấy cam đoan của người bệnh hoặc thân nhân, có chữ cam kết ghi rõ họ tên với địa chỉ. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ. Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) đề nghị dán kèm bản gốc vào thời gian cuối hồ sơ để bảo đảm tính phù hợp pháp. Tất cả hồ nước sơ người bệnh cần được bảo quản chu đáo. Trong thời hạn người bệnh điều trị, hồ nước sơ người bệnh buộc phải được giữ gìn cảnh giác sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo đồ vật tự không nhằm thất lạc, nhầm lẫn, yêu cầu dán lại theo cách thức và được nhằm trong một cặp hồ sơ riêng bao gồm ghi rõ: họ tên, tuổi người bệnh, số giường, buồng khoa. Không để fan bệnh trường đoản cú xem làm hồ sơ của bạn dạng thân và của tín đồ khác. Phải giữ kín về tình hình bệnh tật và đều điều tất cả tính phương pháp riêng bốn của fan bệnh. Sau lúc làm ngừng thủ tục xuất viện nên giữ đầy đủ hồ sơ bệnh lý của tín đồ bệnh về phòng chiến lược tổng hợp để lưu trữ. HỒ SƠ ĐIỀU DƯỠNG VÀ CÁCH GHI HỒ SƠHồ sơ điều dưỡngHồ sơ chăm sóc người bệnh của điều dưỡng. Phiếu theo dõi tính năng sống. Phiếu chăm sóc. Phiếu theo dõi và quan sát truyền dịch, thuốc tiêm cùng thuốc uống. Phiếu theo dõi bạn bệnh sau phẫu thuật 24h đầu. Bảng theo dõi thực hiện hàng tiêu hao Phiếu công khai thuốc. Phiếu quan sát và theo dõi truyền máu. Một số chủng loại phiếu theo đặc điểm chuyên khoa. Theo dõi cùng ghi làm hồ sơ điều dưỡngPhiếu theo dõi công dụng sống Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm lo người bệnh hoặc kế hoạch siêng sóc. Thủ tục hành chính: Ðiều chăm sóc viên khi chào đón người căn bệnh vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một phiếu theo dõi tác dụng sống, bạn điều dưỡng phải ghi không thiếu vào những phần: căn bệnh viện, khoa, phòng, giường, chúng ta tên người bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán. Cách ghi cùng kẻ bên trên bảng: Thời gian: Ghi rõ ngày, tháng, sáng, chiều hoặc theo giờ Mạch: Dùng ký kết hiệu lốt chấm màu đỏ (.) bên trên biểu đồ, con đường nối xê dịch giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ. Nhiệt độ: Dùng ký hiệu lốt chấm màu xanh (.) bên trên biểu đồ, con đường nối giao động giữa gấp đôi đo nhiệt độ dùng bút màu xanh. Nhịp thở, máu áp: dùng bút greed color ghi các chỉ số vào biểu đồ. Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ gia dụng mạch, nhiệt tùy thuộc vào y lệnh theo dõi và quan sát và đặc thù người bệnh và ghi rõ thêm. Ðiều chăm sóc viên ghi tên sau khi đã thực hiện tương đối đầy đủ các mục trên. Không khoanh tròn cột mạch, sức nóng độ. Lưu ý: bên cạnh những thông số kỹ thuật theo dõi vào bảng, giữa những trường hợp yêu cầu thiết, điều chăm sóc viên theo dõi người bệnh cần mô tả vào phiếu quan tâm những vết hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường xuyên hoặc hiểu rõ thêm các thông số đã ghi vào bảng.   Phiếu chăm sóc người căn bệnh Mục đích áp dụng phiếu âu yếm Là phiếu dùng làm ghi cốt truyện của người bệnh về siêng sóc, hành xử và triển khai các y lệnh về khám chữa của điều dưỡng. Là phiếu để tiến hành thông tin giữa các ĐD cùng giữa điều chăm sóc với bác sĩ điều trị. Là tài liệu pháp luật để coi xét reviews trách nhiệm vào phạm vi tính năng và trọng trách của điều dưỡng. Nguyên tắc ghi Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, âu yếm hoặc xử trí cho người bệnh. Thông tin ngắn gọn, thiết yếu xác, rõ ràng, dễ đọc, dễ dàng xem, ko trùng lập giữa những phiếu: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của điều dưỡng. Không ghi trùng lập thông tin: những thông tin đã ghi trên những phiếu (phiếu theo dõi công dụng sống…) đã không lưu lại trên phiếu này. - kiểm tra lại ngay lập tức hoặc hiệp thương ngay với bác sĩ điều trị, nếu như điều chăm sóc phát hiện bao gồm thông tin biệt lập với dấn xét của bác sĩ. Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp. Hướng dẫn ghi phiếu chuyên sóc: Mỗi lần ghi vào phiếu: Ghi ngày, giờ, phút tại thời điểm điều chăm sóc theo dõi hoặc quan tâm (cột 1, 2). Cột 3 (theo dõi diễn biến/dự kiến siêng sóc): Ghi diễn biến và nhu cầu chăm sóc của fan bệnh, của cả những than vãn kiến nghị. Đây chính là phần ghi nhận định điều dưỡng và kế hoạch can thiệp Điều dưỡng. Ghi phân cung cấp chăm sóc. Đối với những người bệnh chăm sóc cấp I, II ghi những cốt truyện của tín đồ bệnh theo sản phẩm công nghệ tự ưu tiên những vấn đề khó khăn trước mắt của fan bệnh mà bạn điều dưỡng nhận định và đánh giá được khi theo dõi, âu yếm hoặc theo y lệnh của bác sĩ. Đối với những người bệnh quan tâm cấp III, ghi buổi tối thiểu 1 lần trong ngày và lúc cần. Cột 4 (thực hiện tại y lệnh/chăm sóc và review tình trạng bệnh): Được chia làm 3 phần: Thực hiện tại y lệnh: chỉ việc ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng rẽ y lệnh truyền dịch đề nghị ghi rõ: M, T0, HA, tần số thở trước trong và dứt truyền, cân nặng dịch vẫn truyền và phần đa bất thường xảy ra (nếu có). Chăm sóc: Ghi đều can thiệp điều dưỡng bao gồm: hành động âu yếm (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, âu yếm vết thương…) và rất nhiều xử trí lúc có trường hợp cần giải quyết trong phạm vi điều chăm sóc sơ cứu lúc đầu cùng với việc report Bác sĩ hoặc các xử trí thường thì (thay băng khi dấu thương bẩn, thấm không ít dịch, chườm mát khi tín đồ bệnh sốt cao…). Đánh giá tình trạng bệnh: đánh giá sau khi can thiệp điều dưỡng (chăm sóc, xử trí…) VD: sau thời điểm chườm mát người bệnh đã hạ được nhiệt độ… Cột 5 (ghi tên): Điều dưỡng ghi rõ tên của mình đủ để dìm dạng được chữ ký. Phiếu quan sát và theo dõi truyền dịch Khi sẽ truyền dịch bao gồm y lệnh đổi khác tốc độ hoặc y lệnh khác rất cần được ghi con số dịch còn lại tại thời điểm này cùng y lệnh. Các phiếu không giống trong làm hồ sơ Điều chăm sóc ghi một trong những biểu mẫu mã khác theo đưa ra quyết định số 4096/QĐBYT hoặc do khám đa khoa quy định. QUY TRÌNH VÀ NỘI DUNG BÌNH HỒ SƠ ĐIỀU DƯỠNGTại khoaThành phần tham gia Điều chăm sóc trưởng khoa. Điều chăm sóc viên. Trách nhiệm của fan tham gia: Điều chăm sóc trưởng khoa có trách nhiệm chủ trì buổi bình hồ sơ ghi chép của điều dưỡng. Điều chăm sóc trưởng khoa có trách nhiệm xây dựng kế hoạch tiến hành công tác bình hồ sơ ghi chép (Thời gian, địa điểm, bao nhiêu lâu triển khai bình hồ sơ 1 lần). Buổi tối thiểu bình 1 lần/tuần hoặc theo cách thức của căn bệnh viện. Điều dưỡng trưởng khoa có nhiệm vụ tóm tắt, tổng kết hoạt động bình hồ sơ tại khoa nhằm rút tay nghề cho rất nhiều lần sau. Công dụng của buổi bình hồ nước sơ bắt buộc được ghi chép và lưu giữ để sở hữu chứng cứ để phục vụ cho công tác làm việc kiểm tra của dịch viện. Nhân viên trong khoa có trách nhiệm tham gia tích cực và lành mạnh trong buổi bình hồ sơ, đóng góp chủ ý và rút kinh nghiệm để thực hiện công tác ghi chép hồ sơ điều chăm sóc được tốt hơn. Tổ chức thực hiện vận động bình hồ sơ: Lựa chọn hồ sơ ghi chép bất kỳ hoặc gạn lọc hồ sơ của tín đồ bệnh về chăm sóc đặc biệt của khoa. Đọc từng phần nằm trong hồ sơ của bạn bệnh. Lấy ý kiến đóng góp của điều dưỡng trong khoa theo từng nội dung của hồ sơ (Ghi đúng tốt sai, hồ sơ ghi sơ dùng hay đầy đủ, chữ viết có rõ ràng dễ đọc….) Ghi lại những ý kiến đóng góp vào sổ bình hồ sơ tại khoa. Tổng kết hiệu quả của buổi bình hồ sơ. Lưu giữ tác dụng tại khoa Tại chống điều dưỡngThành phần tham gia: Trưởng phòng điều dưỡng Nhân viên chống điều dưỡng Điều chăm sóc trưởng các khoa có hồ sơ được lựa chọn. Trách nhiệm của người tham gia và tổ chức thực hiện: Phòng điều dưỡng kiến thiết kế hoạch thực hiện vận động bình hồ sơ ghi chép của điều chăm sóc theo phân hạng bệnh viện của BYT cho phù hợp + 2 tuần thực hiện bình 1 lần hoặc theo lý lẽ của dịch viện. + mỗi lần từ 3 – 5 làm hồ sơ hoặc nhiều hơn khi cần. Trưởng chống điều dưỡng có trách nhiệm chủ trì, tổng kết buổi bình hồ sơ. Điều dưỡng trưởng khoa có trọng trách tham gia lành mạnh và tích cực vào buổi bình hồ nước sơ. Lựa lựa chọn hồ sơ tự nhiên tại khoa tàng trữ hồ sơ. Đọc từng phần theo làm hồ sơ của bạn bệnh. Điều dưỡng trưởng khoa và nhân viên phòng điều dưỡng cho chủ ý về từng câu chữ ghi trong làm hồ sơ (Ghi đúng văn bản yêu cầu, ghi khá đầy đủ hay ghi gần đầy đủ những thông tin…) Nhân viên chống điều chăm sóc ghi vào sổ bình hồ sơ điều dưỡng tại chống điều dưỡng. Điều chăm sóc trưởng khoa cam kết xác nhận gật đầu đồng ý với đều nội dung đang bình phiếu. Điều chăm sóc trưởng khoa thịnh hành nội dung, tác dụng bình phiếu trên buổi giao ban nhằm điều dưỡng trong kỹ thuật tập và rút tởm nghiệm. Lưu giữ hiệu quả bình phiếu tại phòng điều dưỡng. Phụ lục 1. PHIẾU ĐÁNH GIÁ GHI PHIẾU CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNGKhoa: ……………………. Bệnhviện:…………………………………… Người tấn công giá:……………………………………………………………
Phụ lục 2. PHIẾU ĐÁNH GIÁ GHI PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNGKhoa: ……………………. Dịch viện:………………………………………….. Người tấn công giá:………………………………………………………………….
Phụ lục 3. PHIẾU ĐÁNH GIÁ TRUYỀN DỊCH Khoa: ……………………. Dịch viện:………………………………………….. Người tấn công giá:………………………………………………………………….
Chú ý: Khi reviews mục b.1, người review phải coi bảng theo dõi tính năng sống Phụ lục 4. PHIẾU BÌNH HỒ SƠ CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNGKhoa/phòng: Họ tên người bệnh: Chẩn đoán: Ngày vào viện: Ngày ra viện:
|
